アクチベーション症候群

主にSSRIやSNRIの投与初期（特に2週間以内）や増量期に起こりやすく、セロトニンが一時的に急激に活性化され、刺激を受けることで起こる。
不安、焦燥、不眠、敵意、衝動性、易刺激性、アカシジア、パニック発作、軽躁、躁状態などを呈し[1]、悪化するとリストカットなどの自傷や、自殺行為に至ることもあり危険である
症状が出たら薬剤の中止や減量、抗不安薬や抗精神病薬の投与が有効とされている[2]。
これらの症状は一過性のものであるとされる[
双極性障害の諸症状とも似ており、閾値下の躁転、または躁転そのものとする意見もあり、うつ病エピソードの治療中にこれらの症状が現れた場合、鑑別は慎重にすべきである[5]。
境界性パーソナリティ障害を合併している場合はアクチベーション（症候群）のリスクが増すとされており、気分安定薬や第二世代抗精神病薬を中心とした治療が推奨される。[6]
特に若年者に対しての投与には慎重を要する。英国医薬品庁（MHRA）は2003年、SNRIのベンラファキシン（日本では開発中止）、SSRIのセルトラリン、シタロプラムなどの18歳未満への投与を禁止、若年成人でも自殺の危険性が高まるなどとした[3]。これを受け、日本の厚生労働省は18歳未満の大うつ病性障害患者に対するパロキセチンの投与を禁止した。一方アメリカ・FDAはSSRI以外の抗うつ薬においてもアクチベーション・シンドロームが起こるとし、禁止ではなく警告とした。これらの流れから、現在では英国医薬品庁、2006年には厚生労働省でも、禁忌から「警告として注意喚起を行う」に変更された[7]。
しかし、米国ではFDAの警告以降に若年者の自殺死者数が増加している。FDA警告の結果、若年者の抗うつ薬治療が少なくなり、結果として自殺者が増えたとすれば問題である。[8]
軽度のアクチベーション・シンドロームは、三環系などの旧来の抗うつ薬でも起こるが[2]、これらの抗うつ薬は、眠気やだるさなど沈静的な副作用も強く、賦活作用がマスクされることや、副作用の強さから通常少量から増量する為、アクチベーション・シンドロームは起こりにくい状況下にある。
一方、自覚できる副作用が軽減されているSSRIやSNRIは、精神科やその他の診療科でも容易に・多量が処方される傾向にあり、アクチベーション・シンドロームを起こしやすい為、注意が必要である[9]。医師は患者や患者の家族にこれらの副作用が出ることを説明しておき、緊蜜な連携が取れるようにする必要がある[10]。
ベンラファキシンは自殺増加の原因ではない。[11]
男女ともSSRIの処方量が増えると、自殺率は低下する。若年者への投与の減少により、若年者の自殺率が増加している。睡眠障害により自殺率は上昇する。不安障害の併存により自殺率は上昇する。アルコールや物質依存により自殺率は上昇する。[12]
慎重投与の対象[編集]
●躁うつ病（双極性障害）患者
　躁転、自殺企図が現れることがある。
●自殺念慮・自殺企図の既往のある患者
　自殺念慮、自殺企図が現れることがある。
●脳の器質的疾患や統合失調症
　衝動性が高い併存障害を有する患者は、症状を増悪させることがある

錐体外路症状

ジスキネジア・・・口周辺や舌の異常な運動、舌のもつれ、手足が勝手に動く
ジストニア・・・顔や首の強いこわばり、首がそり返る、ひきつけ、けいれん、目が正面を向かない、目の玉がクルクル回る、眼球上転
アカシジア・・・ソワソワ落ち着かない、じっとできない、動き回りたくなる、少し動き回ると楽になる
ジストニア
ジス（異常）＋トニア（緊張）で、ジストニア。
筋緊張が異常な状態です。
ゆっくり、ねじれるような奇妙な不随意運動が、主に体幹および四肢近位部や頸部で起こり、その結果、奇妙な姿勢になります。
ジストニアは抗精神病薬の投薬初期に突発したり、抗精神病薬が増量になって比較的早期に起こることが多い。
急性に出現することが多いので、急性ジストニアと呼ばれます。
症状は、口、舌、顎、顔面、頸部、躯幹、四肢の一部または全部が強直（つっぱり）、捻転（ねじれ）します。
特徴的なのは、眼球が上転（吊り上がる）したり、回転または固定することです。
眼球が上転し、舌が口から飛び出て、体が横に傾いているのを見たら急性ジストニアとすぐに診断できます。
急性ジストニアは一度見たら忘れません。
中枢でのドーパミンの代謝回転の亢進、つまりドーパミンが作られても早く壊れる現象が起きているのではないかと考えられています。
アキネジア
キネシアは運動を意味し、アは否定の意味。
つまり、アキネジアとは運動が少なくなること、動きが少なくなることを意味します。
アキネジアは抗精神病薬によるＥＰＳで非常によく見られるものです。
動きが拙劣になり、筋の緊張も亢進し、筋固縮が出現した状態です。
アキネジアに、不随意運動である振戦をともなうと、薬剤性パーキンソニズムと呼ばれる状態になります。
ジスキネジア
ジスキネジアとは、自分では止められない、または止めてもすぐに出現するといった、おかしな動きの総称である。
ジスキネジアの症状は「繰り返し唇をすぼめる」「舌を左右に動かす」「口をもぐもぐさせる」「口をつきだす」「勝手に手足が動く」「足が突っ張って歩きにくい」などがある。
薬剤性ジスキネジアの原因薬物としては、主に、①抗精神病剤や制吐剤などのドパミン拮抗剤②パーキンソン病治療薬などのドパミン作動剤、の２種類が知られている。
①は、長期投与された場合に出現しやすいことから、ドパミン受容体が長期間ブロックされ、感受性が亢進した結果、生じるのではないかと考えられている。
②についても、ドパミン受容体の感受性亢進が原因と考える説や、ドパミン過剰状態が原因という説もあるが、いずれも、はっきりとした機序はわかっていない。
アカシジア
抗精神病薬の副作用の一つ、アカシジア。
じっとしていられません。
動き回ります。
下肢がムズムズするといった異常知覚や焦燥、不眠などの精神症状もともないます。
アカシジアになると、患者さんは落ち着きがなくなり持続的に立ったり座ったりします。
執拗に歩き回り、焦燥感、易刺激性、不安などもみられます。
アカシジアと気づかなければ精神症状の悪化と誤解されることもあります。
ほかの不随意運動と違って、アカシジアは自覚症状が中心で他覚所見に乏しいため見過ごされていることがあります。
アカシジアで体重減少？
アカシジアでは動き回るので、歩行距離は相当なものになります。
アカシジアと気づかずに徘徊を放置され、１ヶ月で７ｋｇも体重が減ったという話も。
原因不明の体重減少はアカシジアのせいかも知れません。

レミニール

４×２　　→　　8×２　　→　　12×２
4週毎増量

レミニール(ガランタミン)とは

ガランタミンはアルツハイマー型認知症の症状の進行を抑制する薬であり、日本では2011年からヤンセンファーマ株式会社より「レミニール(R)」の商品名で販売されています。軽度および中等度のアルツハイマー型認知症に適応があります。

レミニールの種類・剤型

4mg、8mg、12mgの3種類があり、それぞれ1日2回内服します。剤型は錠剤、口腔内崩壊錠(OD錠)、内用液の3種類があり、患者さんや介助者に合わせ選択することが可能です。
特徴
・口腔内崩壊錠(OD錠)：少量の水分で溶けるように設計された薬です。口の中に入れると唾液で瞬時に溶けるため、水なしで飲むことができます。飲み込む力の弱い方に便利です。通常の錠剤と同様に水と一緒に飲むこともできます。
・内用液：1回分の液剤が小さなパウチに入っています。先端を切り取り中身を飲み込みます。内服に際し介助が必要な方に便利です。
・錠剤：通常タイプの錠剤です。飲み下す必要があるため、飲み込む力が弱い人には不向きです。メリットとしては薬局で他の薬と1包化してもらうことができます（別途費用がかかります）。1包化とは複数の薬を処方されている場合にそれらを内服のタイミングごとにまとめて1袋にしてもらうことで、飲み間違いや介助者の負担を減らすことができます。
用法・用量
1日8mg(1回4mgを1日2回)から開始し、副作用の有無を観察した上で、4週間後に1日16mg(1回8mgを1日2回)に増量し継続します。その後は症状に応じ1日24mg(1回12mgを1日2回)まで増量することが可能ですが、その前に、増量する前の量を4週間以上継続して内服してから行う必要があります。
1日8mgから開始するのは副作用の出現の有無を見極めるためと、薬を内服することで起きる神経伝達物質の変化に身体を慣れさせるためです。通常は投薬開始4週間後に1日16mgに増量します。

レミニールの効果・作用機序

認知症に対してどのように効くのか

私たちの脳は神経伝達物質を介して記憶・学習を行なっているのですが、アルツハイマー型認知症では神経伝達物質の1つであるアセチルコリンが脳内において減少していることが知られています。
レミニール(R)は次の2つの作用で脳内のアセチルコリンによる神経伝達を助けます。
作用(1)
神経細胞から放出されたアセチルコリンが受容体に結合することで、情報の通り道が開き情報伝達が行われます。情報伝達が終わると、役目を終えたアセチルコリンはアセチルコリンエステラーゼという酵素により分解されます。レミニール(R)はこのアセチルコリンエステラーゼの作用を阻害することで、脳内のアセチルコリンの濃度を高め神経伝達を助けます。
作用(2)
アセチルコリン受容体に作用し、受容体の立体構造を変化させアセチルコリンに対する感受性を高めアセチルコリンの働きを助け情報の伝達を活性化します。イメージとしては、情報の通り道が広くなることで、より効率的に情報伝達が行われるようになります。アルツハイマー型認知症ではアセチルコリンだけでなくアセチルコリン受容体も減少していることが知られており、少ない受容体で効率的に情報伝達が行えるようになることが期待されます。

レミニールの薬価

それぞれの剤型・用量ごとの薬価について

2014年薬価改定
・錠剤(1錠あたり)……4mg：107.30円　8m191.50円　12mg：242.50円
・OD錠(1錠あたり)……4mg：107.30円　8mg191.50円　12mg242.50円
・内服液……4mg　96.60円　8mg 193.2円 12mg　289.8円

1か月あたりの具体的な薬価例(例：錠剤の場合)

※1割負担を想定しています
アルツハイマー型と診断されて間もなく服用を開始すると、基本的にはまず1日8mg(2回服用)から開始されます。そこから4週間を経て1日16mgに増量されます(1回の服用量が増えても1日2回の頻度は変わりません)この事から、2か月目以降1日16mgを継続的に処方されている方の場合……
191.50円（8ｍｇ錠1錠あたり） ×1日2回× 30日 ×1割負担＝ 1,149円／月
となります。
※それ以外に薬局の調剤料や病院の診察料(初診料または再診料、検査料など)が必要です。

レミニールの注意点・禁忌・副作用について

レミニール服用における禁忌および注意点

・レミニール(R)の内服を中止・減量すると、認知症の症状が急に悪化することがあります。ご家族の判断ではなく、必ず主治医に相談してください。
・レミニール(R)の適応であるアルツハイマー型認知症は記憶力や判断力が低下する病気です。薬を飲み忘れたり、飲んだこと自体を忘れてしまったりすることがあるので、薬の管理は周囲の方が行うようにしましょう。服薬手帳やお薬カレンダーなどの活用も有効です。
・飲み忘れた場合でも2回分を1度に内服しないでください。すぐに飲み忘れに気づいた場合はその場で内服していただき、本来の内服時間から数時間以上経っていた場合はその内服はお休みにして次の内服時間から再開にしてください。
・心疾患、消化器疾患、肝機能障害、腎障害などがある方は服用にあたり注意が必要です。現在治療中の病気、過去の病気も含め必ず主治医に相談してください。病気によっては通常より少ない量で使用したり、レミニール(R)の使用を控える必要がある場合があります。
・認知症の薬のうち、同じアセチルコリンエステラーゼ阻害薬に属するアリセプト(R)(ドネペジル)、リバスタッチ(R)/イクセロンパッチ(R)（リバスチグミン）との併用はできません。

レミニールの副作用

代表的な副作用に吐き気、食欲の低下、下痢、めまいがあります。これらの副作用は内服を開始した時や、薬の量を増やしたときに出現しやすい症状です。身体が慣れてくると症状が消失することが多いですが、症状が継続するときや、症状により日常生活への支障が大きいときには主治医に相談してください。また認知症の方の場合、副作用があっても自分から症状を訴えることが難しい場合があるので、周囲の方が気をつけてあげることも大切です。